Dış (Ektopik) gebelik



Dış Gebelik nedir?

Dış gebelik döllenmiş yumurtanın rahim içinde değil, rahim iç hattı dışında yerleşmesidir ve büyümesidir. Dış gebelik ilk olarak 11. yüzyılda tarif edilmiştir ve 20. yüzyılın başlarında cerrahi ve kan transfüzyonlarının gelişine kadar ölümcül olan bir durum olmasına rağmen artık gelişmiş tanı araçları ve cerrahi yöntemler 1970’lerden beri modern ilaç tedavileriyle geliştirilmiştir. Böylece sadece kadının hayatı değil, aynı zamanda gelecekteki üreme yeteneği de korunmaktadır.

Diş gebelik nasıl oluşur?
Her kadında, her ay 1 tane yumurta üretilir ve fallop tüpünde erkeğe ait spermle karşılaşmak ve fertilize olmak (döllenme) için yolculuğa çıkar. Normal bir gebelikte döllenmiş yumurta (zigot) fallop tüpündeki yolculuğunu tamamlar ve 3-5 gün içinde rahim içine ulaşır. Zigot büyümeye devam eder, güvenli şekilde rahim duvarına tutunur (implantasyon). Gelişiminin ilk 2 ayında zigot halinden embrio haline dönüşür.

Dış gebelikte döllenmiş yumurta bu yolculuğu yapamaz, çünkü fallop tüpü içinde daralma veya tıkanıklık söz konusudur. Fallop tüpü zigotun büyümesi için yeterli büyüklükte değildir. Sonunda tüpün ince duvarları iyice gerilir ve patlar (rüptür). Sonuç ciddi kanama ve belki de ölümdür. Tüm dış gebeliklerin %95’inden fazlası fallop tüpünde oluşmaktadır. Sadece %1.5 oranında abdominal (karın boşluğu), %1’den daha az oranda over (yumurtalık) veya servikste (rahim ağzı) görülür. Dış gebeliğin yerleştiği bölgeye göre tubal gebelik, overyan gebelik, servikal gebelik ve abdominal gebelik olarak tanımlanır.

Dış gebelik diğer adıyla ektopik gebelik yaklaşık 60 gebelikten 1’inde görülmektedir.
Dış gebelikler sıklıkla döllenmiş yumurtanın fallop tüpünden rahime doğru yolculuğunda problem olduğunda görülmektedir. Dış gebelik, 35-44 yaş kadınlarda daha sık görülür.
Dış gebelik sebepleri  nelerdir?
Dış gebelik geçiren %50 kadında pelvik inflamatuar hastalık (PID) hikayesi vardır. Bu fallop tüplerinin enfeksiyonudur (salpenjit), rahim ve yumurtalıklara yayılabilir. Genellikle Gonore ve Clamidia enfeksiyonları sebep olmaktadır ve bunlar genellikle cinsel ilişki ile bulaşmaktadır. Enfeksiyonlar fallop tüpünde hasar veya tıkanıklığa sebep olmaktadır. Normalde, fallop tüpünün içi silia denen küçük tüysü hücrelerle kaplıdır. Bu silialar yumurtanın overden fallop tüpüne, oradan da rahim içine doğru kolayca ilerlemesinde önemlidir. Eğer silialar,  enfeksiyon nedeniyle hasarlanırsa yumurtanın transferi kesintiye uğrar. Döllenmiş yumurta rahime ulaşamadan fallop tüpüne yerleşir, bunun sonucunda dış gebelik meydana gelir.

Diğer dış gebelik riskini arttıran durumlar:
· Endometriosis. Normal rahim içi dokusunun rahim dışında bulunması halidir ve bu durum fallop tüplerini bloke edebilir.
· Fetüsün Diethylsilbestrol (DES)’a maruz kalması. Eğer kadın hamileliği sırasında DES (estrojen hormonunun sentetik versiyonu) aldıysa, karnındaki kız bebeğin tüplerinde anomali olabilir ve bu kız çocuğu ileride hamile kaldığında tüplerindeki anormallik nedeniyle dış gebelik yaşayabilir.
· Hormon almak: Estrojen ve progesteron hormonları menstruel siklusu düzenlemesinin yanısıra doğum kontrol amaçlı ya da diğer sebepler için kullanılabilir.  Bu hormonlar fallop tüpünü de etkiler ve döllenmiş yumurtanın fallop tüpünde yavaş hareket etmesine neden olabilir. Sadece progesteron içerikli kontraseptif kullanan kadınlarda dahi dış gebelik riski daha fazladır. Dış gebelik aynı zamanda tüp bebek için yumurtalıkları uyarıcı hormon alımında da görülebilir.
· Rahim içi araç (Spiral) kullanmak: Bu kontraseptif yöntem fertilize olmuş yumurtanın rahim içine implantasyonunu önlemek için geliştirilmiştir. Ancak dış gebelik gelişimini önlemez.  Ayrıca eğer kadın gebelikten korunmak için RIA kullanırken hamile kalırsa döllenmiş yumurta rahim içinden başka bir yerde implante olacaktır (%50) Progesteron hormonu içeren RIA kullanan kadınların %15’inde dış gebelik görülmüştür. Ancak RIA ile hamile kalınma olasılığı son derece düşük olduğundan RIA ile dış gebelik arasondaki ilişki zayıftır.
· Fallop tüpünün cerrahisi: Gebelikten korunmak için tüplerin bağlanmasından sora gebe kalan kadınlarda dış gebelik riski  yüksektir (%60). Ayrıca tüplerini bağlatmasının ardından geri açılması için yapılan cerrahi girişimler dış gebelik riskini arttırmaktadır.
· Önceki dış gebelik öyküsü (olasılık ilk dış gebelikten sonra %15, ikinci dış gebelikten sonra %30 artmaktadır)
· Tekrarlanan kürtaj öyküsü
· Sigara içmek dış gebelik riskini arttır. Bu risk doza bağlıdır, içilen sigara sayısı riski arttırmaktadır.

Dış gebelik belirtileri nelerdir?
· Karın ağrısı
· Adet gecikmesi veya adet görmeme
· Vajinal kanama veya aralıklı lekelenme
Kadın hamile olduğunun farkında olmayabilir.  Rüptüre dış gebelikte ( şiddetli iç kanama ile birlikte) ve nonrüptüre dış gebelikte (henüz patlamamış) belirtiler tipiktir. Ancak bu belirtiler başka durumlarda da (abort-düşük) olabilir.
Dış gebelikteki işaretler ve belirtiler son adet tarihinden 6-8 hafta sonra görülmektedir. Eğer dış gebelik fallop tüpünde değilse bu belirtiler daha geç görülebilir. Gebeliğe ait diğer belirtiler (örneğin bulantı, memelerde hassasiyet..vb) dış gebelikte de görülebilir. Halsizlik, baş dönmesi ve bayılma rüptüre olmuş dış gebelikteki şiddetli iç kanama ve düşük kan basıncını işaret ediyor olabilir ve acil tıbbi tedaviyi gerektirir. Ne yazık kanayan dış gebelikteki semptomlar tanınamayabilir ve bu durum hastanın şok tablosuna girmesine (düşük kan basıncı, zayıf ve hızlı nabız ritmi, soluk cilt ve bilinç kaybı) neden olabilir ve acil tedavi gerektirir
Dış gebelikte ağrı genellikle ilk semptomdur. Ağrı sıklıkla tek taraflıdır, pelvis içinde karın boşluğunda hissedilir, omuz veya boyun ağrısı bile olabilir. (rüptüre dış gebelikten sızan kan diafram altında birikir ve ağrı, omuz ve boyun ağrısı gibi tarif edilebilir) Ağrı genellikle keskin ve bıçak saplanır tarzdadır. Dış gebelikte en büyük endişe karın boşluğuna iç kanama olmasıdır. Herhangi bir şüpheli durumda acil tedavi planı başlatılmalıdır. Halsizlik ve baş dönmesi hemen acil tıbbi müdehale gerektiren ciddi iç kanamayı gösterebilir.
Erken belirtiler: Dış gebelikteki tüm hormonal değişiklikler normal bir gebelikte olduğu gibidir; Yorgunluk, mide bulantı, adet gecikmesi, memelerde hassasiyet, bel ağrısı, pelvisin bir tarafında hafif kramp tarzı ağrı ve anormal vajinal kanama, genellikle lekelenme olmaktadır.
Geç belirtiler: Fallop tüpünün dar alanı içerisinde embrio çok büyüdüğünde, birşeylerin yanlış gittiğine dair ilk belirti  pelvis veya karında bıçak saplanır gibi ağrı olmasıdır. Eğer tüp rüptüre olursa (patlarsa), kan diaframı irrite eder ve omuz ağrısına neden olur. Diğer uyarı işaretleri ise baş dönmesi ve bayılmadır.

Dış gebelik nasıl saptanır?
Teşhiste ilk adım doktor tarafından muayene ve değerlendirmedir. 2. Adım ise gebelik testidir.
Dış gebelikte erken dönemde doktor hastanın gebe olduğunu, ancak embrionun rahim içinde olmadığını saptamaktadır. Doktor pelvik değerlendirmede karında kitle ve ağrı saptayabilir.

Kanda yapılan bazı testler tanı koymaya yadımcı olur. Kanda Human chorionic gonadotropin (hCG) seviyesinin ölçümü erken safhada en kullanışlı testtir.Normal bir gebelikte gebeliğin ilk 10 haftasında HCG seviyesi her 2 günde bir 2 kat artar. Dış gebelikte ise genellikle hCG seviyesi yükselmesi çok daha yavaştır ve seviyesi normalden düşüktür. (Bu bulgu düşükle sonlanan gebeliklerde de görülebilir). Kanda progesteron seviyeleri de ölçülebilir. Beklenen seviyeden düşük seviyeler gebeliğin normal olmadığını saptayabilir.

Ultrason değerlendirmesi gebeliğin dış gebelik olup olmadığını hakkında bilgi sağlar. Bir transducer vasıtasıyla hastanın vajinası içine yerleştirilen veya karın (abdominal) yüzeyinden gönderilen yüksek ses dalgaları iç organlarını değerlendirirken ekranda bir görüntü oluşur. Doktor rahim içinde bir fetüsün gelişip gelişmediğini döllenmeden en az 3-5 hafta sonra görmesi gerekir.

Kuldosentez de tanı koymaya yardımcı olur. Bu işlemde vajinanın arka tepe noktasından yerleştirilen iğne, rahim arkasını ve rektum önündeki alanı değerlendirir. Bu alan rüptüre olmuş fallop tüpündeki kanın biriktiği yerdir. İğne vasıtasıyla bu alandan kan geldiğinin görülmesi tanı koymamıza yardımcı olur.

Laparaskopi vasıtasıyla doktor hastanın pelvis içinde yer alan üreme organlarını değerlendirebilir ve dış gebeliği tespit edebilir. Bu teknikte, ucunda ışık ve kamera olan ince bir tüp karına yapılan küçük bir kesiyle karın içine doğru gönderilir. Bu alet karın içindeki organları görerek değerlendirmeye yardımcı olur.

Tespit edilen dış gebelikte tedavi seçenekleri nelerdir?

Dış gebelik acil tedavi gerektirir. Erken tedavi, gelecekteki gebelikler için tüpün korunmasını sağlayan en büyük şanstır.

İlaç Tedavisi
Eğer dış gebelik çok erken safhada keşfedildiyse Metotrexate adlı ilaç verilebilir. En iyi sonuç için gebelik 6 haftadan küçük olmalıdır ve tubal kitle çapı 3.5 cm’i geçmemelidir.Metotrexate tedavisinde beta-subunit (HCG) seviyesi 5000 mIU/mL den düşük olmalıdır. Dış gebelik tedavisinde %90 etkili olmaktadır..
Metotrexate tedavisi, 1987 yılından beri başarıyla kullanılmaktadır, hızla büyüyen zigot hücrelerinin büyümesini engelleme prensibiyle çalışır. Bu aynı zamanda bazı kanserlerin tedavisinde de kullanılmaktadır).  Çoğu yan etkileri hafif ve geçicidir, ama hastanın tedavi sonrasında izlenmesi gerekir. Genellikle ilaç tek doz halinde kas içine  uygulanır. Ama intravenoz yolla veya direkt fallop tüpüne yerleşmiş embrionik doku içine de verilebilir. Metotrexate, aynı zamanda erken safhalarda tespit edilmiş overian, abdominal ve servikal gebelik tedavisinde de kullanılabilir.
Cerrahi Tedavi
Laparaskopide dış gebelik saptandığında, dış gebelik kitlesinin çıkarılması için karın cildine yapılan küçük bir kesiyle bazı cerrahi aletler batın içine yerleştirilir. Etkilenmiş fallop tüpü onarılabilir veya gerekirse çıkarılabilir. Çoğu hasta ve doktor laparaskopi yöntemini tercih eder, çünkü küçük insizyon (kesi) daha hızlı toparlanmaya yardımcı olur. Ancak bazı ciddi durumlarda laparaskopi yeterli değildir veya uygun değildir. Karın içindeki ciddi yapışıklıklarda veya ağır kan kaybında laparaskopi yapılmaz.  Fallop tüpündeki hasar veya gebeliğin bulunduğu lokalizasyon  laparatomi  yapılmasını gerektirebilir.

Eğer gebelik rüptüre olduysa, laparaskopi veya laparatomi (bikini çizgisi dediğimiz bölgeden enine bir kesi) yapılır, acil olarak kan kaybının durdurulması ve embrionun çıkarılması planlanır.  Her türlü çaba etkilenmiş fallop tüpünü korumak ve tamir etmek içindir Ancak, eğer fallop tüpü patladıysa onarmak son derece güçtür, bu nedenle genellikle çıkarılması tercih edilir.
Prognoz
Dış gebelikler Amerika’da tüm gebeliğe bağlı ölümlerin %9’unu oluşturmaktadır ve ilk trimestrde (ilk 3 ay) ölüme sebep olmaktadır. Dış gebeliklerin %1’inden fazlası ölümle sonuçlanabilir. Dış gebelik erken saptanırsa ve tedavi edilirse, sonuç çok iyidir. Sağlıklı bir gebelik şansı dış gebelik sonrası düşüktür, ancak bu fallop tüpündeki kalıcı hasar derecesine bağlıdır. Eğer tüp bırakılırsa, şans %60 dan fazladır. Eğer tüplerden biri çıkarıldıysa, yumurta diğer tüp içinde döllenecektir, başarılı bir gebelik şansı %40 tır.
Dış gebelik nasıl önlenir?                                      
Dış gebeliğin pek çok formu vardır ve önlenemez.  Ancak, dış gebeliklerin büyük çoğunluğunu oluşturan tubal gebelikler fallop tüplerinde hasar yaratan durumlardan kaçınılarak önlenebilir. Tüm dış gebelik geçirmiş kadınların yarısının geçmişinde PID hikayesi olduğundan, cinsel yolla geçen hastalıklardan korunmak, erken teşhis ve tedavi bu riski azaltır.

Çok nadir de olsa, dış gebelik aynı anda iç gebelikle beraber görülebilir. Bu duruma “heterotopik gebelik” diyoruz. Heterotopik gebelik sıklığı son yıllarda IVF (invitro fetilizasyon) ve diğer yardımcı üreme tekniği (ART) yöntemleri nedeniyle artmıştır.
Molar gebelik ektopik gebelikten farklıdır. Molar gebelik,  genellikle anormal genetik bilgiyle kodlanmış yumurtadan gelişen  üzüm şeklinde kitlenin rahim içinde büyümesidir.
REKLAM